胆囊结石是成人常见病,目前成人外科胆囊结石的治疗,基本采用胆囊切除术,切除了胆囊结石的发病部位,当然不再发胆囊结石了。虽然现在胆囊切除可采用腹腔镜微创手术,但胆囊是人体一个重要器官,主要作用是贮存肝脏
先天性胆总管囊肿,又称先天性胆管扩张症,是小儿常见的一种先天性胆道畸形,多在婴幼儿期发病,女男比例约为3:1。目前多认为胰胆管合流异常是主要的病因,胰胆管合流异常时,胰液和胆汁提前混合,激活胰酶,引起胆管破坏、扩张而致此病。症状主要表现为:腹痛、黄疸、腹部肿块。因本病可发生:胆管炎、胰腺炎、胆管结石、胆管穿孔、胆道出血、癌变等,故确诊后即需尽早行手术治疗。手术必须:(1)囊肿切除、胆囊切除,(2)胆肠重建。专业手术名称为:囊肿切除、肝管空肠 Roux-Y吻合术,手术难度大,但治愈后一般效果良好。目前胆总管囊肿手术的执行方式有:(1)开腹手术,需于上腹切开10cm长切口,创伤大,术后遗留腹壁疤痕,不美观,胆肠吻合时视野深,暴露困难;(2) 腹腔镜手术,通过腹壁穿刺1-4个5mm的穿刺孔,插入器械进行手术。手术难度大,但熟练掌握后,效果显著较开腹好,既达到微创、无明显腹部疤痕的美容效果,且在腹腔镜放大的视野下操作更安全、术中探查胆道更彻底。(3) 机器人腹腔镜手术,其本质就相当于遥控腹腔镜,主要因要求多个10mm的穿刺孔,小儿显示不出优势且费用昂贵,目前尚不被小儿外科医生广泛接受。腹腔镜手术,根据手术医生的技术水平,在腹壁的穿刺孔数可以不同,主要有:(1)四孔法,操作相对简便、容易掌握,现在国内绝大多数医院仍是采用四孔法,但四孔法术后患儿腹部仍遗留除脐环先天性疤痕外的3个点状疤痕,有不完美之处(如图1);(2)经脐单孔,经脐部一个小切口插入镜头和二把器械,完成所有手术步骤,因视野小、器械互相干扰等,操作难度极大,目前国内能开展此术式的医院尚不多,但成功手术后可获得术后无疤痕的完美效果。图1 传统开腹及四孔法腹腔镜术后腹部外观:A 传统手术,B 四孔法术后1周,C 四孔法术后3月安徽省儿童医院是安徽省唯一一家三级甲等儿童专科医院,成功行开腹手术治疗胆总管囊肿多年,在省内水平领先,2008年由戚士芹医师总结经验成功在《肝胆外科杂志》发表论文一篇[1];2010年10月戚士芹医生率先在省内开展小儿胆总管囊肿的四孔法腹腔镜根治手术,成熟开展后使我省此病患儿获得微创治疗,于2012年总结经验在《肝胆外科杂志》发表论文一篇[2]。在个人成功完成100余例四孔法手术的基础上,2017年6月25日戚士芹医师在省内又率先成功开展了单孔腹腔镜手术,至2018年7月18日已成功开展32例,均手术成功,病人得到完全无疤痕的美容效果(如图2)。图2 单孔腹腔镜术后腹部外观:A 手术结束后,B 、C 术后半年参考文献1.戚士芹.小儿先天性胆管扩张症60例诊治体会.肝胆外科杂志,2008,16(4):672-674.2.戚士芹.腹腔镜下囊肿切除、肝总管空肠Roux-Y吻合治疗小儿胆总管囊肿,肝胆外科杂志,2012,20(3):185-187.
1岁女孩,10天前腹痛、发热,家长也没注意,在当地医院吊水后也很快就好了。1天前发现右腹股沟区红肿,来我院按脓肿行脓肿切开排脓术,切开发现2个瓜子!应该是疝气卡住肠子,吃的瓜子穿破肠壁跑到疝囊里面,感染后往皮肤破溃,因腹腔内炎症包裹未发生严重的腹腔感染,真是奇迹!右下腹破溃的肠管应该与内环口处有粘连,虽然这次没发生严重情况,但这个沾连在她一生中随时都可能形成肠梗阻!A,切开前 B,切开取出瓜子 C,瓜子(旁边是5ml注射器)
一.小儿疝气机理:内环口(鞘状突)未闭,形成袋状的疝囊,腹腔内容物经未闭的内环口进入疝囊,表现为腹股沟、阴囊区肿物。二.各种手术治疗的共同目的:扎住内环口,使腹腔内容物无法再突出。三.传统手术:腹股沟区切口,从腹壁分离出疝囊,腹腔外结扎内环口。缺点:1. 需要2 cm左右切口。2. 对术者要求高:熟悉的解剖、良好的组织辨别能力、精细的操作、经验丰富。3. 分离创面广,术后阴囊肿胀难以避免,严重需二次手术清除血肿。4. 遇到复杂情况处理困难:如疝囊颈部重度疤痕。故手术时间长者达1-2个小时。5. 输精管损伤、医源性隐睾、膀胱损伤,甚至输尿管损伤不能100%避免(临床中这些损伤虽极少见,但绝对不可完全避免,而腹腔镜完全可以避免这些损伤,就冲这一点,个人认为传统手术有可能会被腹腔镜手术完全取代)。四.腹腔镜手术:腹腔镜直视下,从腹腔内结扎内环口。(一)优点:1. 无疤痕:经脐环手术,愈合后无疤痕。2. 直视下手术,简单明了,可探查对侧内环口情况。3. 不处理疝囊,100%无术后阴囊肿胀、损伤输精管、睾丸回缩等风险。4. 手术时间固定,10分钟左右。(二)缺点:1. 需专用器械。2. 费用比传统手术多约1000元。五.我院腹腔镜手术简介:腹腔镜治疗疝气非新事物,但以往的手术方式复杂、费时,显示不出其优势,故我省一直未广泛开展,我予手术方式以改良,省内率先创出新的手术方式,使手术简化,疗效可靠,其优势充分显露,我院是我省唯一能广泛开展此手术的医院。六.我院治疗流程:第1天入院,第2天检查(血、尿、粪常规,肝肾功能,凝血功能,免疫组合;胸片,心电图),第3天手术,第4天出院。因门诊检查不能报销,故难以再缩短住院日。遇周末或手术排不上会稍延长住院日。5. 可电话预约:诊断明确的患儿,可通过0551-2237462(护士办公室)或0551-2237461(医生办公室)、0551-2237464(主任办公室)预约,可不到门诊就诊,减少盲目来院无床位时的空跑。七.常见疑问回答:1. 手术年龄问题:无具体规定,重者刚出生即可手术;如果复发频繁,自愈可能极小且有嵌顿肠管危及生命、压迫睾丸血管引起睾丸坏死风险,没必要等待;如不是复发频繁,一般可以观察至6月大再手术。2. 术后护理问题:术后无需长时间卧床,出院后一般的日常活动均可,只要不剧烈活动即可。3. 麻醉问题:我院均采用高档的吸入麻醉,起效快、苏醒快,“麻醉损伤大脑”是无稽之谈。 图1,双侧疝术毕腹壁外观:脐部不算疤痕,双下腹注射器针头缝合,愈合后无疤痕 图2,可明确探查对侧(所附图为难以探查者,多数一眼即可确认) A、B,对侧阳性探查,C、D,对侧阴性探查
肠息肉病指肠腔(主要指大肠,包括小肠)内大量息肉,少则5枚,多则成百上千枚,病因不明,治疗困难,癌变率高。很多患者得不到规范治疗,我治疗此类患儿近20例了,主要是在肠镜下反复电切息肉,辅以西药苏林酸、中药灌肠防止复发,等患儿身体发育基本完成后再根治性治疗。我已把我的经验写成论文发表于《中国内镜杂志》:小儿结肠息肉病的治疗策略探讨,2009,15(4):350-3。 我即会做大肠镜、双气囊小肠镜,又是外科医生,更有充分的耐心在肠镜下反复切息肉,昨天我为一家姐弟二个患黑斑息肉病的患儿切息肉切了一天,上午给弟弟做小肠镜,切除5枚息肉,下午给姐姐做,降结肠内巨大息肉堵住肠镜,小肠镜根本找不到腔再进镜了,换成大肠镜,我一点点圈套切除,大概切了50次把息肉啃小了一大半,因渗血视野不清未再继续了,我打算半月左右再切,这个姐弟俩的父亲小时候即因结肠息肉行开腹手术的,昨天的姐姐我坚持肠镜下切,没有开腹手术,我认为:她的乙状结肠、直肠内还有几个小息肉,那个大息肉以上到底有多少息肉现在还不得而知,更严重的是肠镜内明显可见很多“小的息肉芽”了,如果我为了那个大息肉现在就开腹手术,根本不能根治此病,对患儿不利,只要我耐心反复做肠镜,我总会把她肠腔内的息肉切尽的,再在我的随访监管下,每2-3年做一次肠镜,看到息肉我就给她切除,她的生长发育等不受多大影响。估计全国有我这些条件的医生不多,故我想建个群,让全国更多的患儿得到我的治疗。即使成人我也能给予很好的治疗,我的大肠镜、小肠镜给成人做更好,我们肠镜细、软硬度可变,很多人不知道我们的优点。5岁的弟弟7岁的姐姐
大概近1岁男孩,反复耳前感染,耳前可扪及索条样肿物,最危险的就是损伤面神经。我细致解剖出面神经、完美手术。可吸收线缝合,愈合的很漂亮。
有的孩子出生后即有颈部、耳廓周围小洞眼,这些小洞眼自行或挤压后常可以流出粘液。多数家长对这些小洞眼不以为然,经常待这些小洞眼红肿了才想起来到医院就诊,而此时因感染期不能手术,得花大量的时间和精力去控制感染,然后才能行根治手术,并常导致遗留难看的疤痕。这些小洞眼是一种疾病,叫鳃瘘,要及时到医院就诊并手术治疗。在没发生感染前即手术,可以大大减少孩子的痛苦、获得更好的治疗效果。通俗地说,这些小洞眼是一种退化不全性疾病。按进化论观点,动物是先从水里衍生出来的,当初大家都是鱼,得用鳃呼吸。某种鱼某天摸到陆地上了,慢慢脱离水,把鳃换成了肺。这个进化发育过程可以在动物的胚胎发育过程中有所体现,在胎儿早期大家还是有鳃的,随着胎儿发育,腮就逐渐退化了。人当然也是一种动物嘛,可是某此人就是不想退化完整,出生后非要留点鳃、尾巴之类的,徒增一些不必要的麻烦。退化不全的鳃因含有粘膜细胞,而粘膜细胞分泌粘液,表现为颈部、耳廓周围小洞眼并自行或挤压后流出粘液,这些小洞眼可深可浅,医学上把洞眼叫“鳃瘘”;部分病人皮肤上没有洞眼,但组织内残留鳃的粘膜细胞分泌粘液可以形成肿块,叫鳃裂囊肿。搞怪的是:这些未退化的鳃按位置可分为第一、第二、第三鳃瘘或鳃裂囊肿。耳廓周围的洞眼是第一、颈前区第二、颈胸交界处为第三。因为瘘管或囊肿内的粘膜细胞分泌的粘液常排出不畅或压根就排不出来,所以会导致感染。一旦感染一般会形成脓肿,得切开排出脓液才能控制住。可恨的是:感染控制后,这些未退化鳃的粘膜细胞还会继续分泌粘液,必须得完整切除才能最终根治。令人头痛的是:这些瘘管一旦感染,因为感染时组织结构不清楚,感染期手术时容易残留粘膜细胞导致复发,故一般要求切开排脓、感染完全控制后3月后才能行根治性手术。经常有的孩子脓肿切排后顶不到3月就再次感染,此时医生不愿手术,家长就得痛苦地反复奔波来医院,孩子痛苦、家长心烦。最后提醒家长:(1)这些小洞眼在未感染前手术,创伤小,遗留疤痕少,所以要及时就诊、手术。专业儿童医院一般6月大即可手术,而成人医院常嘱“长大”了再手术导致治疗延缓。(2)这些洞眼因位置、深浅不同,手术难度不同。如耳前的第一腮瘘常紧邻面神经(图2 C),手术时必须避开面神经,一旦损伤面神经会导致面瘫;再如第二鳃瘘的瘘管深的可以从颈部皮肤通达咽部,切除瘘管时要从颈部众多的神经、血管中分离掏出(图3 C),难度巨大。故建议家长带孩子到专业儿童医院就诊。安徽省儿童医院是安徽省唯一的三级甲等儿童专科医院,普外科综合实力强,欢迎就诊。普外科电话:0551-62237461(医生办公室)、62237462(护士站)、62237464(主任办公室),病房位于1号楼11楼。图1 三个第一鳃瘘孩子:A 耳屏处小洞眼,B 面部小洞眼,C 耳廓小洞眼并瘘管感染形成脓肿图2 一例第一鳃瘘手术情况:A 耳屏处瘘口,B 下颌处瘘口,C 切开后见粗大瘘管(箭头所指为面神经) 图3 第二鳃瘘、鳃裂囊肿:A 右颈部第二鳃瘘的小洞眼,B 左颈第二鳃裂囊肿(表现为肿块),C 1例完整切除的第二鳃瘘瘘管图4 第三鳃瘘:A 左胸锁关节处小洞眼,B 洞眼轻度发炎,C 感染形成脓肿并自行破溃流脓,D 感染导致胸壁广泛肿胀,E 病例D最终手术治愈后的疤痕
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人的胸腹腔是由膈肌分开的,膈肌在后胸壁处有一裂孔,称食管裂孔,食管从胸腔经此裂孔到达腹腔。如果食管裂孔先天性宽松(图1),因腹腔压力比胸腔高,腹腔的脏器可经此裂孔进入胸腔,这一疾病称:食管裂孔疝。异位的腹腔器官一般是胃,严重的大、小肠亦可进入胸腔,引起压迫症状,表现为反复呕吐、返酸、咳嗽等。食管裂孔疝一般分三型:滑疝(病变轻,食管下段、胃上端经较小的食管裂孔滑入胸腔)、旁疝(食管下段相对固定、胃上端经食管裂孔异位至胸腔)、混合疝(前二种情况并存)(图2)。食管吞钡造影是诊断此病的最好方法(图3)。图1 腹腔下宽松的食管裂孔图2 食管裂孔疝模式图图3 食管吞钡造影示混合疝此病不仅存在器管移位的压迫症状,而且胃酸返流可引起反流性食管炎,腐蚀食管,远期引起食管狭窄、癌变,故除轻度滑疝可偿试保守治疗外,旁疝、混合疝一般确诊后即尽早手术,滑疝经正规保守治疗无效,也要手术。食管裂孔疝的手术要求:(1)紧缩宽松的食管裂孔(图4 A);(2)有抗返流措施,最经典的为:Nissen胃底折叠,即胃底360度包绕食管下段(图4 B)。图4 食管裂孔手术图:A 紧缩食管裂孔,B 胃上端包绕食管下端360度因食管裂孔位置深,开腹暴露困难,腹腔镜下深部视野反而容易暴露,故腹腔镜下手术公认比开腹有优势。一般腹腔镜下手术是在腹部打4个孔,插入器械进行操作,术后腹壁会遗留除肚脐外3个点状疤痕,算是比较完美的手术了。安徽省儿童医院小儿普外科戚士芹医生于2010年起在安徽省内率先开展小儿食管裂孔疝的腹腔镜手术,个人已成功腹腔镜手术治愈约40例患儿,为了追求更完美的效果,2017年开展此病的经脐单切口的腹腔镜手术,经脐部单一切口内穿刺三个孔,插入器械同样完成手术(图5 A),经脐单切口手术,因器械相距近,互相干扰严重,手术难度大,能开展此手术的医院国内还很少。凭借丰富的经验、熟练的手术技巧,戚士芹医生能和四孔法差不多的时间内完成手术,患儿最终得到完全无腹部疤痕的完美效果(图5 B)。图5 经脐单切口腹腔镜手术外观图:A 脐部器械放置情况,B 术后脐部外观地址:安徽省儿童医院门诊外科楼11楼病房,联系电话:0551-62237461、62237462、62237464。
脾脏切除是治疗脾功能亢进的一种有效治疗方法,小儿需要行脾脏切除的疾病主要有:遗传性球形红细胞增多症、丙酮酸激酶缺乏症、地中海贫血、原发性血小板减少性紫癜、自身免疫性溶血性贫血等。脾脏切除术的执行方法有:开腹手术、腹腔镜手术。开腹手术需在左上腹取10cm左右的大切口,创伤大,术后恢复慢,遗留腹壁疤痕、不美观;腹腔镜手术是通过在腹壁打孔,插入器械,行脾脏切除,切除的脾脏用专用的腔镜取物袋套入袋中,经肚脐在袋内破碎后取出,腹腔镜手术具有微创、术后腹壁无明显疤痕的美容效果,但腹腔镜手术难度大,尤其小儿腹腔空间小,而小儿需切脾的疾病基本脾脏巨大,更增加了手术的难度,故小儿腹腔镜脾脏切除术并没有得以广泛开展。腹腔镜脾脏切除术,根据手术医生的技术水平可以分为:四孔法、单孔法,四孔法即在腹壁打分开较远的长3-10mm的四个洞,插入器械,相对容易操作;单孔法即在脐部做一个2cm的切口,放入特殊的器械(Tri-port,可以同时插入3个器械),同样完成手术,因为器械相距很近,互相容易干扰,视野空间也小,故难度极大,要求医生必须经验丰富、操作熟练,故全国能开展单孔腹腔镜小儿脾脏切除的医院还很少。四孔法除脐部穿刺孔为先天性疤痕外,仍遗留3个点状穿刺孔疤痕,而单孔腹腔镜完全经脐环切口,术后完全看不出疤痕,美容效果完美。安徽省儿童医院是安徽省唯一一家三级甲等儿童专科医院,成功开展腹腔镜脾脏切除术多年,在省内水平领先,而且相对发达地区收费明显便宜。2017年6月普外科戚士芹医师在熟练执行约40例四孔法脾脏切除术的经验下,成功开展单孔腹腔镜脾脏切除术,现已完成3例,均手术成功,达到技术成熟的程度。罹患疾病的小儿是不幸的,但有了我们追求完美的小儿外科医生,把困难、辛苦留给自己,治愈疾病的同时又还小儿完美的身体,这些患儿在这个时代相对又是有幸的,为了孩子完美的一生,请这些孩子的家长一定考虑选择这样的治疗方式。联系方式:安徽省儿童医院(合肥市望江东路、桐城路交叉口)1号楼11楼病房普外科二病区,电话:0551-62237461、62237462。